思考题：
1．本例诊断思考线索有哪些，本例诊断是什么病？
2．缺铁性贫血的诊断依据是什么。病因有哪些？
3．小细胞低色素性贫血常见于哪些疾病，其主要鉴别的要点有哪些？
4．对本例诊断实验室检查价值较大的有哪些项目？
5．本例的治疗原则有哪些？
分析
本例的临床特点（1）男，18岁，以疲乏、无力、渐头晕，活动后心悸、气促为主表现；（2）贫血貌，皮肤无出血点，浅表淋巴结不大，眼结膜苍白，巩膜无黄染，肝脾不大。（4）血象示小细胞低色素性贫血，RBC：3.5×1012/L;Hb:61g/L，两者下降不成比例，MCV67.2fL,MCH24.2pg,MCHC280g/L均低于正常值，大便潜血（++++），血清铁蛋白10ug/L，骨髓象红系明显增生，骨细胞外铁染色阴性，铁粒幼细胞为5%，全消化道钡餐：小肠血管瘤。
本例诊断思考线索：本例以明显贫血为主要表现，血象提示小细胞低色素性贫血。小细胞低色素性贫血常见于缺铁性贫血，铁粒幼细胞性贫血，海洋性贫血，慢性炎症贫血。结合血清铁蛋白减少，骨髓象红系明显增生，骨髓细胞外铁染色阴性，铁粒幼细胞减少，可诊断为缺铁性贫血。根据大便潜血试验（++++），全消化道钡餐系小肠血管瘤，因此本例缺铁性贫血的病因是小肠血管瘤。诊断为缺铁性贫血的主要依据（1）有缺铁的病因和临床表现。（2）小细胞低色素性贫血：血红蛋白男性<120g /l,女性<110g/l,孕妇<100g/l;红细胞平均体积<80fl，红细胞血红蛋白量<26pg，红细胞平均血红蛋白浓度<0.31;红细胞有明显低色素形成。（3）血清铁<10.7mol/l(60ug/dl)，总铁结合力>64.44umol/L(360ug/dl),运铁蛋白饱和度<0 .15.(4)骨髓铁染色显示骨髓（含铁血黄素颗粒）消失，铁粒幼红细胞<15%.(5)红细胞游离原卟啉>0.9umol/L（50ug/dl）(全血)，血液锌原卟啉>0.96umol/L(60ug/dl)（全血），红细胞游离原卟啉/血红蛋白>4.5ug/L。（6）血清铁蛋白<14ug /l.(7)铁治疗效。
若患者有小细胞低色素性贫性以及上述3、4、5、6、7二项以上阳性，即可诊断为缺铁性贫血。然后进一步寻找缺铁性贫血的病因。
缺铁性贫敌国的病因（1）摄入不足而需要增加，小儿生长期和妊娠、哺乳期妇女因需要增加铁，如摄入不足易产生缺铁性贫血。（2）慢性失血 慢性失血是缺铁性贫血最常见因素，钩虫病、消化道溃疡、肠息肉、肠道肿瘤、痔疮、月经过多、反复鼻衄，易引起慢性贫血。
本便诊断实验室检查价值较大的项目（1）血清铁蛋白是反映体内铁储存情况最敏感、最可靠的指标，低于14ug/L,可作为缺铁性贫血依据，诊断符合率可达95%；不过在感染、炎症、肿瘤和肝功能不全时也可增高，造成假象，是它的不足之处。（2）骨髓铁染色简单易行，也可提供诊断和鉴别诊断依据，要求取材满意，染色好，检查结果较可信。（3）红细胞原卟啉是较灵敏指标，但在铅中毒时可升高。总之，采用两项以上铁参数测定异常作为铁缺乏的诊断，可降低误诊率，减少假阳性结果。
本例的治疗原则 去除病因，补充铁剂，以消除缺铁症状并补足铁贮存量。
1．病因治疗 是缺铁性贫血治疗中的重要环节，改变不合理的饮食结构，鼓励多吃肉类等吸收率较高的富铁食品店物或铁强化食物。婴幼儿要及时添加辅食，月经期尤其是妊娠期女可考虑进行预防性铁剂补充，每天口服10-20mg无素铁。治疗造成慢性失血和铁吸收障碍的病因或原发病，如消化道溃疡，慢性肠炎等。该例患者需外科手术切除小肠血管瘤。
2．铁剂治疗
（1） 口服铁剂口服铁剂经济、安全、副作用小，是治疗缺铁性贫血的首选方法。常用药物有硫酸亚铁（ferrous sulfate,每片0.3g,含铁元素铁60mg）、富马酸亚铁（ferrous fumarate每片0.2g含元素铁66mg）、10%枸橼酸铁胺（ferric ammonium citrate,每升含元素铁20mg），琥珀酸亚铁（ferrous succinate,速力菲每片0.1g）、治疗剂量以铁剂口服片中的元素铁量计算口服用量，成人患者每天口服元素铁150-200mg，空腹或两餐间服效果最好。资料显示、硫酸亚铁控释片、琥珀酸亚铁、多糖铁复合物总的有效率分别为89%、76%、81%，多糖铁复合物的不良反应最少，其次为琥珀酸亚铁，硫酸亚铁控释片，后二者大多数能够耐受。治疗有效的患者网织红细胞在用药后5-7天开始上升，7-10天达高峰，之后血红蛋白开始上升，2个月左右恢复正常水平。为补足贮存铁，在贫血纠正后要继续服用铁剂3-6个月，也可用血清铁蛋白血病达50ug/L作为停药的指标。口服铁剂的副作用主要有恶心、上腹部不适，腹泻、便秘等消化道反应，这些反应与口服铁的剂量有关。为减少胃肠道反应，可以从小剂量开始，再逐渐增加药量，反应仍大者可考虑将用药时间改为餐后。一般认为硫酸亚铁是口服铁剂中的标准制剂，目前市场上出现的铁剂控释片、缓释片、糖衣片以及复方制剂，对减轻口服铁剂的吸收，如过多的谷类、牛奶、咖啡、茶叶、蔬菜；而鱼肉类食特不足可使铁的吸收减少，同时服用含钙、镁、磷酸盐、鞣酸药物会使铁盐沉淀，妨碍铁的吸收。稀盐促进三价铁转变为二价铁，维生素C防止二价铁氧化有利于铁的吸收，因此品服铁剂同时可加用维生素C0.1gtid，胃酸缺乏应绐予稀盐酸以促进铁剂的吸收。
口服铁剂2-3周后如无网织红细胞和血红蛋白血病改变，要考虑服药是否按时足量，有无铁剂吸收，利用不良的困素，缺铁的原因是否未被去除，是否合并叶酸或维生素B12缺乏而影响彻云霄了血红蛋白的恢复，诊断是否正确等因素。
（2）胃肠道外补铁 我国目前只采取肌内注射法，适用于不耐受口服铁剂，有胃肠道疾病致铁吸收障碍的患者。常用制剂是右旋糖酐铁注射液，国产品每升含铁元素25mg,治疗总量按以下公式计算：
补铁总量（mg）=[正常血红蛋白（g/L）-患者血红蛋白（g/L）]×体重（Kg）×0.33
3．其化治疗程一般不必输血，对少数严重贫敌国、衰弱的病人，可考虑输血或红细胞悬液。
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